در جستجو برای یافتن درمان موثر کووید ۱۹، بسیاری از داروها نتوانستند آن طور که انتظار می‌رفت اثربخش باشند. طی یک کارآزمایی جدید که نتایج آن به عنوان یک پیشرفت مهم تلقی می‌شوند، داروی خوراکی ضد ویروس مولنوپیراویر توانست خطر بستری شدن و مرگ ناشی از کووید ۱۹ را به نصف کاهش دهد. در این مقاله، به بررسی شواهدی می‌پردازیم تا بفهمیم آیا این خوش‌بینی به جا است یا خیر.
یک کارآزمایی جهانی که توسط شرکت دارویی مرک – که در خارج از ایالات متحده و کانادا با نام MSD مشهور است – و شرکت دارویی ریجبک به عمل آمد، نشان داده است، داروی ضد ویروس آزمایشی این شرکت، به نام مولنوپیراویر، خطر بستری شدن یا مرگ ناشی از کووید ۱۹ را نزدیک به ۵۰ درصد کاهش می‌دهد.
با این‌که این یک کارآزمایی در مقیاس کوچک بود، همین نتایج مثبت باعث شدند کشورهای مختلف برای ثبت نام جهت دریافت این دارو هجوم بیاورند.
طی این کارآزمایی ۳ مرحله‌ای تصادفی، دانشمندان به ۷۷۵ نفر داروی مولنوپیراویر یا دارونما (پلاسیبو) دادند. تست تمام شرکت‌کنندگان برای عفونت SARS-CoV-2 مثبت بود و آن‌ها حداکثر پنج روز قبل از این کارآزمایی، دچار علائم خفیف یا ملایم کووید ۱۹ شده بودند.
هر یک از این شرکت‌کنندگان دارای دست‌کم یک عامل خطر برای ابتلای شدید به کووید ۱۹ بودند، ولی تا آن زمان بستری نشده بودند. این عوامل خطر عبارت بودند از چاقی مفرط، سن بالای ۶۰ سال، دیابت، و بیماری قلبی.
دانشمندان هر یک از این ۷۷۵ شرکت‌کننده را به طور تصادفی در دو گروه تقسیم‌بندی کردند. به یک گروه مولنوپیراویر، و به گروه دیگر دارونما دادند. شرکت‌کنندگان به مدت پنج روز، روزی دو بار، این کپسول‌ها را مصرف می‌کردند.
از میان ۳۸۵ بیماری که مولنوپیراویر مصرف کردند، ۲۸ نفر در بیمارستان بستری شدند؛ در حالی که ۵۳ نفر از گروه دارونما مجبور شدند به بیمارستان بروند. هشت نفر از شرکت‌کنندگان گروه دارونما جان خود را از دست دادند؛ در حالی که تمام افرادی که از این داروی ضد ویروس مصرف کرده بودند، تا پایان دوره‌ی ۲۹ روزه‌ی مطالعه، زنده مانده بودند.
به دلیل نتایج فوق‌العاده مثبت این کارآزمایی، فرایند ثبت‌نام برای شرکت در این مطالعه متوقف شده است، و تولید‌کننده‌ی این دارو، شرکت مرک، تلاش می‌کند تا بتواند مجوز استفاده‌ی اورژانسی این دارو را از سازمان غذا و داروی آمریکا دریافت کند.
وزارت بهداشت سنگاپور، توافق‌نامه‌ای را برای خرید مولنوپیراویر امضا کرده است، و آژانس دارویی اروپا در حال بررسی تدریجی این دارو است.
به گفته‌ی رابرت ام. دیویس، مدیر ارشد اجرایی و رئیس شرکت مرک، “با توجه به این نتایج متقاعدکننده، ما خوشبین هستیم که مولنوپیراویر به عنوان بخشی از تلاش‌های جهانی برای مبارزه با همه‌گیری، بتواند به یک داروی مهم تبدیل شود.”
این شرکت قصد دارد به اندازه‌ی ۱۰ میلیون دوره‌ی درمانی در ۲۰۲۱، و مقدار بیش‌تری از آن را در ۲۰۲۲ تولید کند.
نتایج این مطالعه با خوش‌بینی بسیاری همراه بوده‌اند. پروفسور تیم اسپکتور، استاد اپیدمیولوژی ژنتیکی در کالج کینگ لندن، در مصاحبه با مدیکال نیوز تودی گفت، “این نتیجه‌ی شگفت‌انگیزی از یک مطالعه‌ی تصادفی بر روی ۷۷۵ بیمار است؛ نتیجه‌ای که نشان می‌دهد، مصرف یک قرص ساده در شروع عفونت می‌تواند چنین تاثیر عمده‌ای بر کاهش شدت بیماری و مرگ‌ومیر ناشی از آن داشته باشد.”
۱. مولنوپیراویر چیست؟
مولنوپیراویر به دسته‌ای از ضد ویروس‌ها به نام موتاژنیک رﯾﺒﻮﻧﻮﮐﻠﺌﻮزﯾﺪ تعلق دارد. این داروها ماده‌ی ژنتیکی ویروس را تغییر می‌دهند و برای پیشگیری از همانندسازی و رونویسی ژنوم ویروس ساختار آن را دچار مشکل می‌کنند.
مولنوپیراویر درون سلول میزبان به مولنوپیراویر تری‌فسفات تبدیل می‌شود. وقتی ویروس می‌خواهد تکثیر یابد، مولنوپیراویر تری‌فسفات به جای سیتیدین نوکلئوزید در RNA ویروس گنجانده می‌شود؛ به این ترتیب، ویروس جهش می‌یابد.
این جهش از تکثیر ویروس جلوگیری می‌کند. به این ترتیب، شمار ویروس در بدن کاهش می‌یابد و شدت بیماری نیز کم‌تر می‌شود.
سایر داروهایی نیز که در RNA ویروس اختلال ایجاد می‌کنند، به طور بالقوه می‌توانند به درمان کووید ۱۹ کمک کنند. رمدسیویر، دارویی که به صورت تزریق وریدی وارد بدن می‌شود و در یک آنزیم ضروری برای تکثیر RNA ویروس اختلال ایجاد می‌کند، نتایج امیدوارکننده‌ای به همراه داشته است.
با این‌که سازمان غذا و داروی آمریکا رمدسیویر را تایید کرده است، سازمان بهداشت جهانی به دلیل عدم وجود شواهد کافی برای تایید کارایی آن، دیگر استفاده از این دارو را برای درمان کووید ۱۹ توصیه نمی‌کند.
مزیت مولنوپیراویر این است که برخلاف سایر درمان‌های بالقوه‌ی کرونا که تاکنون استفاده شده‌اند، این دارو یک قرص خوراکی است که هر یک از بیماران می‌توانند آن را در خارج از محیط کلینیکی مصرف کنند. هم‌چنین، با توجه به قیمت تخمینی آن – ۷۰۰ دلار به ازای هر دوره‌ی درمان ۵ روزه برای یک بیمار – مولنوپیراویر از سایر داروها مقرون به صرفه‌تر است. با وجود این، همین قیمت نیز ممکن است باعث محدودیت استفاده از آن شود.
به گفته‌ی ویندی هولمان، مدیر ارشد اجرایی شرکت دارویی ریجبک، “تولید داروهای ضد ویروسی که بیماران مبتلا به کووید ۱۹ بتوانند در خارج از بیمارستان نیز آن‌ها را مصرف کنند، به شدت ضروری است. نتایج این تحلیل موقتی بسیار باعث خوشحالی‌مان شد؛ امیدوار هستیم مولنوپیراویر در صورت کسب مجوز، بتواند تاثیر عمیقی بر کنترل همه‌گیری بگذارد.”
۲. قرص معجزه‌گری وجود ندارد
پروفسور سر پیتر هوربی، استاد بیماری‌های عفونی نوظهور و بهداشت جهانی در دانشگاه آکسفورد، تا حدود زیادی خوشبین است و می‌گوید، “یک داروی ضد ویروس بی‌خطر، مقرون به صرفه، و موثر می‌تواند پیشرفت بزرگی را در مبارزه علیه کووید ایجاد کند.”
با وجود این، وی هم‌چنان هشدار می‌دهد، “لازم است به یاد داشته باشید که ریسک مطلق از ۱۴ درصد به ۷ درصد کاهش یافته است؛ بنابراین، برای پیشگیری از یک مورد بستری یا مرگ، بسیاری از آدم‌ها را باید مورد درمان قرار داد. به این ترتیب، این دارو باید بسیار بی‌خطر و مقرون به صرفه باشد.”
پروفسور ویلیام شفنر، استاد بیماری‌های عفونی در دانشکده‌ی پزشکی دانشگاه وندربیلت نیز هشدار مشابه‌ای می‌دهد و می‌گوید، “در مطالعات بر روی بیمارانی با ریسک بالا، این دارو سطح وخامت بیماری را فقط به نصف کاهش داد. این یک قرص معجزه‌گر نیست.”
وی می‌افزاید، “در محیط پژوهشی، شما مطمئن هستید آدم‌ها قرص را طبق دستور مصرف می‌کنند. در عمل، میزان موفقیت این دارو در حالت معمول کم‌تر از کارآزمایی‌های بالینی خواهد بود.”
دکتر پیتر انگلیش، مشاوره‌ی بازنشسته در امور بیماری‌های واگیردار و مدیر سابق کمیته‌ی پزشکی و سلامت عمومی انجمن پزشکی بریتانیا، نیز این‌گونه تردید خود را بیان می‌کند، “مشکل ضد ویروس‌هایی نظیر مولنوپیراویر شرکت مرک این است که این داروها باید پیش از زمانی مصرف شود که شدت بیماری به اندازه‌ای زیاد نشده باشد که زمان برای انجام روش‌های درمانی خود مراقبتی گذشته باشد.”
وی می‌افزاید، “داروهای ضد ویروس به نظر نمی‌رسد بتوانند به طور گسترده مورد استفاده قرار بگیرند، مگر آن‌که به اندازه‌ای ارزان و بی‌خطر باشند که همه‌ی آدم‌ها به محض تشخیص علائم بیماری و احتمال ابتلا به کووید ۱۹ بتوانند آن‌ها را مصرف کنند.”
۳. نگرانی‌های ایمنی
به رغم خوش‌بینی‌های گسترده‌ای که پس از مشاهده‌ی نتایج این مطالعه ایجاد شدند، برخی از کارشناسان نگرانی‌های خود را در خصوص ایمنی این دارو که باعث ایجاد جهش در ویروس می‌شود، ابراز کرده‌اند.
از آن‌جا که مولنوپیراویر باعث جهش RNA ویروس می‌شود، نگرانی‌هایی در خصوص تاثیر این دارو بر جهش سلول‌های میزبان نیز وجود دارد. مطالعه‌ای بر روی کشت سلولی حیوانی نشان داد، سلول‌هایی که تحت تاثیر مولنوپیراویر قرار گرفتد، دچار جهش شدند.
این مسئله نگرانی‌ها را در خصوص احتمال تاثیر این دارو در ابتلا به سرطان یا ناهنجاری‌های مادرزادی افزایش می‌دهد. پژوهشگرانی که روی سلول‌های حیوانی مطالعه کردند، توصیه می‌کنند این تاثیر موتاژنیک بالقوه، با تمرکز بر سلول‌هایی با سرعت تقسیم بالا، به صورت درون‌جانداری نیز ارزیابی شود. به علاوه، آن‌ها توصیه می‌کنند عوارض جانبی بالقوه‌ی ژنوتوکسیک (آسیب‌زننده به DNA سلول) این دارو نیز ارزیابی شود.
دکتر سایمون کلارک، استادیار میکروبیولوژی سلولی در دانشگاه ریدینگ می‌گوید، “لازم به ذکر است که از شرکت‌کنندگانی که در این کارآزمایی حضور داشتند خواسته شد از برقراری رابطه‌ی جنسی با جنس مخالف پرهیز کنند یا از داروهای ضد بارداری استفاده کنند. با این‌که همین موارد را باید در خصوص برخی دیگر از داروها، نظیر داروهای مربوط به شیمی‌درمانی سرطان، نیز رعایت کرد، این مسئله نشان می‌دهد این دارو به طور بالقوه می‌تواند باعث نقص مادرزادی نوزادانی شود که مادران‌شان در طول این دوره‌ی درمان باردار شدند.”
نگرانی‌های پروفسور شفنر در خصوص عوارض ژنتیکی احتمالی کم‌تر از دیگران است: “در صورتی که سازمان غذا و داروی آمریکا وجود هرگونه خطر عملی را تشخیص دهد، مسلما اجازه‌ی انجام کارآزمایی‌های بالینی را بر انسان‌ها نمی‌دهد … مطالعات بر روی حیوانات هیچ اثر مخربی را نشان ندادند.”
۴. خوش‌بینی محتاطانه
در این کارآزمایی، مولنوپیراویر علیه تمام سویه‌های کووید ۱۹ از جمله سویه‌ی دلتا موثر بود؛ مطالعات اخیر نشان دادند، این سویه خطر روانه کردن بیمار را به بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، در مقایسه با سویه‌ی اولیه‌ی کووید ۱۹، تا ۲۳۵ درصد افزایش می‌دهد.
این نتایج مثبت در مورد شرکت‌کنندگانی مشاهده شدند که به محض آگاهی از علائم خفیف الی ملایم این بیماری، از این دارو مصرف کرده‌اند. کارآزمایی قبلی هیچ‌گونه نتیجه‌ی مثبتی را از مصرف این دارو توسط بیمارانی که به خاطر ابتلا به کرونا بستری شده بودند، نشان نداد.
پروفسور شفنر معتقد است، مولنوپیراویر به عنوان یک روش درمانی اولیه، “می‌تواند به پیشگیری از وخیم‌تر شدن بیماری کمک کند.”
به گفته‌ی پروفسور استفان ایوانز، استاد همه‌گیرشناسی دارویی در دانشکده‌ی پزشکی و طب گرمسیری شهر لندن، “با این‌که این کارآزمایی شمار نسبتا کمی از افراد (کم‌تر از ۴۰۰ نفر در هر گروه) را مورد تحلیل قرار داد، نتایج آن از مطالعه‌ای که بر روی بیماران بستری‌شده به عمل آمد، بهتر بوده‌اند. این دارو آمار بستری را تقریبا به نصف رساند و آمار مرگ‌ومیر را به اندازه‌ی قابل توجهی کاهش داد. پیشگیری از تکثیر ویروس در مراحل اولیه‌ی بیماری بسیار موثر به نظر می‌رسد.”
بنابراین، آیا مولنوپیراویر همان دارویی است که برای مسلط شدن بر کووید ۱۹ منتظر آن بوده‌ایم؟ شاید، ولی شواهد هنوز کامل و جامع نیستند.
پروفسور اسپکتور از جمله افرادی است که مشتاق مشاهده‌ی نتایج کارآزمایی‌های بیشتر هستند. به گفته‌ی وی، “به ما گفته شد این دارو دارای عوارض جانبی کمی است، ولی لازم است به جزییات بیش‌تری درباره‌ی آن پی ببریم و شاهد مقالات بیش‌تری در خصوص تاثیرات این دارو باشیم. ولی اگر این دارو بتواند نتایج مطلوبی داشته باشد، می‌تواند فرایند درمان کووید ۱۹ و سایر بیماری‌های ویروسی را متحول کند.”